Дефекты альвеолярного гребня чаще всего формируются после пародонтологических поражений или в результате экстракции зубов. Установка имплантатов в таких участках почти всегда является компромиссом между достижением адекватных функциональных параметров конструкций и будущим эстетическим профилем области восстановления. С целью решения подобных ситуаций широко используют процедуры вертикальной и горизонтальной аугментации резидуального гребня, а реконструкции с помощью барьерных мембран и костных трансплантатов обеспечивают доказательно эффективные результаты подобных ятрогенных вмешательств.
Использование титановой сетки в ходе аугментации альвеолярного гребня впервые было предложено Philip Boyne и коллегами в 1985 году, и с того времени комбинирование жесткой металлической опоры и аллогенного костного материала стало широкоизвестным подходом среди всех известных техник восстановления объема утраченной костной ткани, которое обеспечивает успешные функциональные и эстетические результаты стоматологической реабилитации.
Клинический случай
27-летний соматически здоровый мужчина обратился в отделение пародонтологии университетской стоматологической клиники Наир в Мумбаи с основной жалобой на отсутствие боковых зубов нижней челюсти на протяжении последних 6 лет.
Клиническое обследование
Лицевых признаков отклонений от нормы обнаружено не было. В ходе внутриротового осмотра было зарегистрировано адентию 45 и 46 зубов (фото 1а). Область дефекта была измерена с использованием зонда UNC-15 между цементно-эмалевыми переходами, ограничивающих дефект зубов (фото 2). Зубы были удалены 6 лет назад по причине осложненного кариеса. Результаты исследования крови находились в пределах нормы.
Фото 1а
Фото 1b
Фото 2а
Фото 2b
Оценка рентгенограмм
Горизонтальная потеря кости достигала уровня срединной трети корней смежных зубов, поэтому для обеспечения адекватной поддержки имплантатов было принято решение о проведении аугментации альвеолярного гребня. Факторов, отягощающих проведение операции, в анамнезе у пациента обнаружено не было. Для адекватной оценки уровня костной ткани было проведено уточняющее рентгенологическое обследование.
Операция
После получения устного и письменного информированных соглашений было принято решение восстановить утраченный объем костной ткани при помощи титановой сетки и костного аллотрансплантата. После выполнения анестезии, 15 размером скальпеля был произведен крестальный разрез, расширяющийся до бороздковой области 44 и 47 зубов. Сепарация полного лоскута проводилась как со щечной, так и с язычной сторон (фото 3а). Со щечной стороны сепарацию лоскута проводили в направлении от слизисто-десневой границы вглубь тканей надкостницы. Декортикация костной пластины была проведена круглым бором (фото 3С). Два фиксирующих винта были припасованы с помощью специальной отвертки, после чего титановую сетку адаптировали и зафиксировали с помощью данных винтов к язычной костной пластинке (фото 4). Деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат аккуратно упаковали в пространство, созданное под титановой сеткой (фото 5), после чего последнюю укрыли посредством коллагеновой мембраны (фото 6). Рану ушили резорбируемыми швами (фото 7), а область вмешательства покрыли пародонтологической повязкой (фото 8). После выполнения операции пациенту были даны соответствующие инструкции относительно особенностей ухода за полостью рта, предписаны антибиотики и обезболивающие препараты. Заживление раны проходило без каких-либо сопутствующих осложнений. После достижения оптимального профиля мягких и твердых тканей были получены оттиски, по которым в дальнейшем изготовили окончательную протетическую конструкцию.
Фото 3а
Фото 3b
Фото 3c
Фото 4
Фото 5
Фото 6
Фото 7
Фото 8
Рентгенограмма после установки титановой сетки и аллотрансплантата
Клинический исход
Через шесть месяцев после операции, мягкие ткани, покрывающие альвеолярный гребень, демонстрировали относительно ровный контур, при этом высота костной ткани на участках будущей имплантации увеличилась на 6,33 и 5,59 мм соответственно. Костные трансплантаты успешно интегрировались в реципиентную область, что было подтверждено с помощью КЛКТ (фото 9).
Повторное хирургическое вмешательство через 6 месяцев
Фото 9а
Фото 9b
Фото 9с
Фото 9d
КЛКТ-срез через полгода.
Фото 10а
Фото 10b
Прицельная рентгенограмма через 6 месяцев.
Обсуждение
Использование титановых барьерных конструкций и костных трансплантатов обеспечивает эффективность частичной или тотальной аугментации дефицитных костных участков, потеря костной массы в области которых происходит из-за хронического воспалительного поражения или в результате ятрогенного удаления зубов. Последующее восстановление таких участков адентии является довольно сложной клинической задачей, особенно в случаях объемной редукции костной ткани, которая не только ограничивает возможности для установки имплантатов, но также может спровоцировать возникновение патологического перелома челюсти. Вертикальная и горизонтальная аугментация может помочь восстановить утраченные параметры высоты и ширины резидуального гребня, тем самым, обеспечивая адекватные условия для проведения процедуры имплантации с достаточно прогнозированными эстетическими и функциональными результатами стоматологической реабилитации. Жесткость титановой мембраны обеспечивает ее резистентность к деформации под действием смежных мягких тканей, а также целостность данной конструкции на протяжении всего периода заживления раны, в отличие от коллагеновых мембран, которые со временем резорбируются. Кроме того, даже в случае обнажения титановой сетки мягкие ткани почти никак не реагируют на непосредвенный контакт с таким барьерным элементом, в то время как экспозиция резорбируемых мембран часто может провоцировать воспаление мягких тканей. И хотя обнажение титановой сетки происходит почти в половине клинических случаев, успешность реконструктивных манипуляций с ее использованием остается достаточно высокой, составляя 97,72%. Но, с другой стороны, все преимущества титановой мембраны могут быть реализованы только в области изолированных, и никак не тотальных дефектов. В данном клиническом случае обнажение сетки произошло к концу 5 месяца после оперативного вмешательства, после чего она была полностью удалена. Клиническое и рентгенографическое исследование областей аугментации подтвердило восстановление параметров ширины и высоты костной ткани на 4,71 ± 1,24 и 3,16 ± 0,59 мм соответственно. В ходе гистологических исследований было зарегистрировано присутствие структур грубоволокнистой и пластинчатой кости с нормальной физиологической архитектоникой.
Выводы
В данной статье проиллюстрирован клинический случай аугментации костной ткани, в ходе которой успешно был реализован комбинированный подход использования титановой сетки и костного аллотрансплантата, что позволило восстановить объемные параметры резидуального гребня для последующего проведения процедуры аугментации.
Авторы: Dr. Pratibha Borasi, Dr. Praneeta Kamble (Мумбаи, Индия)