Щека является очень важной анатомической областью лица, играющей как эстетическую, так и функциональную роль. Дефекты мягких тканей в данном участке, которые варьируют от малых до средних размеров, могут быть восстановлены при помощи полных кожных трансплантатов или с использованием местного лоскута. Недостатки трансплантации кожи включают необходимость травматизации донорского участка, а также возможное несоответствие по цвету. Техника формирования местного лоскута, напротив, выгодна тем, что трансплантат находится вблизи участка дефекта и, как правило, по своему цвету аналогичен последнему. При обширных дефектах проблем с эстетикой попросту не избежать, не говоря уже о факте дополнительной травмы, компрометирующей внешний профиль лица.
Щека занимает значительную область лица и содержит несколько важных анатомических структур. Понимание анатомии данной области крайне важно для выполнения разного рода операций в ходе реконструкции визуального профиля. Лицевая артерия является основной артерией участка щеки, отходящей от наружной сонной артерии. После пересечения участка нижней челюсти она распространяется под мышцами лица, ориентируясь в аксиальном направлении и обеспечивая кровоснабжение субкожного сплетения. Метод осевого формирования лоскута основан на учете особенностей анатомии лицевой артерии, а также супраорбитальной и поверхностной височной артерий. Лоскуты, сформированные в данном участке, также могут кровоснабжаться от субкожного кровеносного сплетения. Поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS) соединяет между собой мимические мышцы лица, находясь под подкожной жировой клетчаткой, и продолжаясь вверху в поверхностную височную фасцию (височно-теменную фасцию), а внизу соединяясь с подкожной мышцей шеи. Сепарация щечного лоскута, как правило, выполняется в слое подкожной клетчатки для того, чтобы предупредить поражение нерва и подкожного сосудистого сплетения. В некоторых случаях более крупных дефектов щеки сепарация лоскута происходит ниже плоскости мышечного апоневроза, для того чтобы обеспечить адекватную васкуляризацию лоскута.
Клинический случай
65-летний мужчина обратился за помощью по поводу прогрессивно увеличивающегося образования с боковой стороны левой щеки. При клиническом осмотре было обнаружено склеротическое, желтое, вдавленное наслоение в области левой щеки размером 1,8*1,3 см (фото 1). В ходе анализа биопсии был подтвержден диагноз базальноклеточного рака. Поражение было иссечено с дополнительным расширением границ в 6 мм. Если бы рану ушивали обычным методом, это могло бы скомпрометировать выворот нижнего века (фото 2), поэтому смежно с дефектом был сформирован модифицированный ромбовидный лоскут. Лоскут ротировали в подкожной плоскости, после чего его спозиционировали в область иссечения. Ушивание раны проводили этиловыми нитями 5-0 (фото 3). Гистология подтвердила диагноз базальноклеточного рака. Через три месяца после операции в области вмешательства не было отмечено никаких нарушений, кроме минимально видимого линейного рубца (фото 4).
Фото 1. Внутренний круг обозначает базальноклеточную опухоль, внешний круг ограничивает 6 мм границу (модифицированный ромбовидный лоскут сформированный латерально).
Фото 2. Первичное ушивание раны могло бы спровоцировать выворот нижнего века.
Фото 3. Вид после хирургической манипуляции.
Фото 4. Вид через 3 месяца после хирургического вмешательства.
Обсуждение
Лицо является визуальным профилем личности, поэтому обеспечение оптимальных подходов к реконструкции дефектов в данной области является важной задачей хирургической стоматологии. Реконструкция лица может проходить по алгоритму заживления раны вторичным натяжением или же более биологическим путем при использовании принципов микрохирургических вмешательств. Формирование местных лоскутов является вариантом лечения, который занимает место посредине вышеупомянутых маргинальных концепций, обеспечивая как косметический результат реабилитации, так и все возможности для функционального восстановления при отсутствии технологий для проведения микрохирургического вмешательства.
Эстетическая значимость области щеки
В процессе анализа участка поражения в челюстно-лицевой области нужно обязательно оценить его значимость в структуре эстетического профиля. Область щеки ограничена конкретными анатомическими ориентирами: медиально-носогубной бороздой, меллолабиальной складкой и губно-подбородочной бороздой; сбоку щеку ограничивает преаурикулярная складка; вверху – область глазницы и верхний край скуловой дуги; внизу – нижний край нижней челюсти. Щеку можно разделить на четыре сектора: медиальный, скуловой, щечный и латеральный. Область лица может поражаться разными формами рака: базальноклеточным, плоскоклеточным и меланомой. Базальноклеточное поражение является наиболее распространенной формой новообразований кожи, которое возникает на поверхностях, доступных для солнечного воздействия. Опухоль растет медленно, чаще всего поражает область лица. Рецидив патологии характерный для больших и агрессивных форм неоплазматических образований, а также таковых, которые уже прежде рецидивировали. В течение последних 20 лет методы реконструкции тканей лица значительно улучшились, тем не менее, отдельные аспекты до сих пор остаются проблемными практическими задачами, как, например, дилемма первичного закрытия раны, подсадки кожного трансплантата, ротирования местных и транспозиции отдаленных лоскутов. У пациентов пожилого возраста большой дефект можно закрыть посредством рассечения линий натяжения кожи, достигая максимальной адаптации в проблемном участке. В данном клиническом случае дефект тканей располагался ниже области очного яблока, следовательно, первичное натяжение раны могло бы спровоцировать выворот нижнего века. Можно было, конечно, обеспечить заживление раны вторичным натяжением, но при таком алгоритме требовался бы постоянный дальнейший мониторинг за пациентом и ежедневный уход за раной. С другой стороны, подобный подход компрометировал бы другие структуры зубочелюстного аппарата. Трансплантация кожи была чревата возможностью несоответствия цвета и текстуры материала из донорской области. Местный лоскут, используемый в ходе операции, имел форму языкоподобного образования, состоящего из кожи и подкожной клетчатки. Классификация лоскутов в хирургии основана на их кровоснабжении, структуре тканей, способе транспозиции и дизайне. В области лица чаще всего используются прямоугольный лоскут по Burrow, двулопастный и ромбовидный лоскуты, которые можно ротировать. Ромбовидный лоскут представляет собой сложный транспозиционный лоскут строгой геометрической формы, впервые предложенный Limberg в 1946. Для ромбовидной формы поражение вырезают в виде ромба с внутренними углами 60 ° и 120°. Дизайн лоскута также зависит от расположения дефекта, толщины кожи, а также ориентации линий ее натяжения. В нашем случае, поскольку дефект имел круглую форму, использовали модифицированный ромбовидный лоскут, в котором обе стороны образуют угол в 60 °. Длина первой стороны ромба составляет две трети длины диаметра дефекта, вторая же часть равна по длине первой стороне. В нашем случае мы использовали этот модифицированный лоскут в области, где складки были не выпуклыми, а кожа тонкой, что позволяло в будущем нивелировать образовавшейся рубец.
Выводы
Реконструкция лицевых дефектов при помощи местных лоскутов является простой и экономически эффективной техникой для достижения оптимальных эстетических результатов лечения пациентов в практике хирургической стоматологии.
Авторы: Adil Gandevivala, Dinesh H Shah, Sunil Sidana, Akram Khan (Индия)